viernes, 24 de octubre de 2014

Trastorno por Déficit de Atención (TDAH)

El catedrático Marino Pérez, autor de «Volviendo a la normalidad», asegura que no hay biomarcador cerebral que justifique el Trastorno por Déficit de Atención


ERNESTO AGUDO

Artículo publicado en  ABC.es el 20 de Noviembre del 2014.
«No existe. El TDAH es un diagnóstico que carece de entidad clínica, y la medicación, lejos de ser propiamente un tratamiento es, en realidad, un dopaje». Esta es la sentencia de Marino Pérez, especialista en Psicología Clínica y catedrático de Psicopatología y Técnicas de Intervención en la Universidad de Oviedo, además de coautor, junto a Fernando García de Vinuesa y Héctor González Pardo de «Volviendo a la normalidad», un libro donde dedican 363 páginas a desmitificar de forma demoledora y con todo tipo de referencias bibliográficas elTrastorno por Déficit de Atención con y sin hiperactividad y el Trastorno Bipolar infantil. Lo que sí que existe, y es a su juicio muy preocupante, es el fenómeno de la «patologización de problemas normales de la infancia, convertidos en supuestos diagnósticos a medicar».
—En «Volviendo a la normalidad», ustedes ponen el dedo en la llaga, al asegurar que el llamado Trastorno por Déficit de Atención, con o sin Hiperactividad (TDAH), no existe.
—El TDAH es un diagnóstico, cada vez más popularizado, que carece de entidad clínica. Para empezar, no se establece sobre criterios objetivos que permitan diferenciar el comportamiento normal del supuestamente patológico, sino que se basa en apreciaciones subjetivas, en estimaciones de los padres del tipo de si «a menudo» el niño se distrae y se mueve mucho. Más que nada, el diagnóstico es tautológico. Si un padre preguntara al clínico por qué su hijo es tan desatento e inquieto, probablemente le respondería porque tiene TDAH, y si le preguntara ahora cómo sabe que tiene TDAH, le diría porque esdesatento e inquieto. Por lo demás, insisto, no existe ninguna condición neurobiológica ni genética indenficada, y sí muchas familias donde no se asume que la educación de los niños es más difícil de lo que se pensaba.
—¿Quiere decir que no hay ninguna prueba médica que lo demuestre?
—No. No existen pruebas clínicas ni de neuroimagen (como TC, RM, PET, etc) ni neurofisiológicas (EEG, ERP) o test psicológicos que de forma específica sirvan para el diagnóstico. Lo que nosotros decimos en esta obra, con toda seguridad, es que no hay ningún biomarcador que distinga a los niños TDAH. No se niega que tengan problemas, pero son niños, que tienen curiosidad y quieren atender a lo que sea, moverse... A sentarse es algo que hay que aprender. No existe ninguna alteración en el cerebro.
—Pero los expertos en TDAH afirman que este trastorno mental/psiquiátrico del neurodesarrollo conlleva ciertas particularidades cerebrales, y niveles anormales de sustancias neurotransmisoras...
—Pudiera haber diferencias en el cerebro, como es distinto el cerebro de un músico al de otro que no lo es. Incluso el de un pianista a un violinista. Pero esa diferencia del cerebro no es la causa. El cerebro es plástico y puede variar su estructura y su funcionamiento dependiendo de las exigencias y condiciones de vida. Un ejemplo muy famoso es del hipocampo cerebral de los taxistas de Londres. Cuantos más años de profesionalidad, más alterada es esa estructura cerebral. ¿Por qué? Porque está relacionada con el recuerdo y la memoria espacial, como es requerido para ser taxista en una ciudad de 25.000 calles como Londres. Lo que se pueda observar diferencial en el cerebro de quien sea, en este caso de niños a los que se diagnostica TDAH, no explica que esa sea la causa del supuesto trastorno, si no que los niños sean más activos e inquietos. Pero algunos padres se agarran o podrían estar interesados en encontrar una diferencia cerebral en los niños que les justifique o exima de responsabilidad en lo que le pasa al niño. Insisto, no hay ningún clínico ni ninguna prueba de neuroimagen que pueda validar un diagnóstico, como no hay evidencia que demuestre que los niveles cerebrales de dopamina o noradrelina sean anormales en niños con este diagnóstico.
—Ustedes también recogen en su obra que muchos clínicos, y hasta laboratorios farmacéuticos, que reconocen que no hay biomarcadores específicos.
—Cualquiera que esté al tanto de las investigaciones no puede dejar de reconocer que en realidad no hay biomarcadores específicos por los que se pueda diagnosticar ese TDAH como una entidad clínica diferencia. En España hay multitud de expertos en el tema que después de defender que es un trastorno bioneurológico, reconocen que no hay bases neurológicas establecidas para el diagnóstico. Y sin embargo mantienen ese discurso. Casualmente, suelen ser personas con conflictos de intereses reconocidos y declarados, que han recibido y está recibiendo ayudas y subvenciones y todo tipo de privilegios de diversos laboratorios. Es decir, muy a menudo los defensores del TDAH mantienen esa retórica a pesar de que no hay evidencia, por un conflicto de intereses que les lleva a sesgar la información por el lado de lo que desean que hubiera en base a los intereses de hacer pasar el trastorno como si fuera una enfermedad que hubiera que medicar.
—La realidad es que el TDAH se acaba de reconocer en la flamente Ley orgánica para la mejora educativa (LOMCE).
—Las instancias políticas, empezando por el Parlamento Europeo, con su «libro blanco» sobre el TDAH, y terminando por su inclusión en la Ley Orgánica de Mejora de la Calidad Educativa (LOMCE), puede que estén dando carta de naturaleza a algo cuya naturaleza, valga la redundancia, está por determinar y que, de hecho, es controvertida. Se está reclamando que se hagan las dotaciones adecuadas que contempla la ley como son ayudas, subvenciones, e incluso rebajas para la adquisición de los libros de texto, ventajas para acceder a becas, quien sabe si hasta para acceder a la Universidad. Mientras, los lobbies de la industria farmacéutica se estarán frotando las manos, viendo como los políticos «trabajan» a su favor. Los políticos creerán que han hecho lo políticamente correcto pero, de acuerdo con lo dicho, sería incorrecto científicamente.
—Usted augura que, a partir de este reconocimiento, habrá muchos interesados en que el niño reciba un diagnostico formal de TDAH.
—Si. Esto mismo que ha pasado en España, de que la Ley otorgue cobertura legal al TDAH, se vio con anterioridad en 1997 en Quebec (Canadá). Allí hicieron un estudio de seguimiento de diagnósticos durante los 14 años siguientes y se encontró que en esa provincia canadiense en concreto, y a diferencia del resto de Canadá, había aumentado exponencialmente el número de niños medicados. Un crecimiento que no se observó en otras enfermedades propiamente infantiles como el asma, donde el porcentaje se mantuvo el resto del tiempo. Además, los niños que tomaban medicación de forma continuada tenían un rendimiento más bajo a largo plazo. Y tenían a su vez otros comportamientos y otras alteraciones como ansiedad y depresión.
—Los efectos secundarios de la medicación es algo que ustedes también citan en esta obra, al señalar que los padres no son muy conscientes de los mismos.
—La utilidad de la medicación, hasta donde lo es, no se debe a que esté corrigiendo supuestos desequilibrios neuroquímicos causantes del problema, como se da a entender, sino a que el propio efecto psicoactivo de la droga estimulante puede aumentar la atención o concentración, como también lo hacen el café o las bebidas tipo Red Bull. La medicación para el TDAH no es, en rigor, un tratamiento específico, sino un dopaje: es la administración de fármacos o sustancias estimulantes para potenciar artificialmente el rendimiento. En cuanto a la salud, estas anfetaminas lo que producen es un efecto inmediato (si es continuado) de aumento de la presión sanguínea y cardiaca, que les puede llevar a tener a la larga más riesgos cardiovasculares. Tampoco les debería sorprender su efecto sobre el retraso del crecimiento. La cuestión es saber que pasa tras años de medicación.
—Si el TDAH no es un cuadro clínico, pero sí un problema de conducta, ¿qué pueden hacer los padres afectados?
—Lo dificil hoy en día es que los padres puedan tener una atención más continuada y sosegada con los niños. Pero la atención y la actividad se pueden aprender, y mejorar. Hay estudios hechos y publicados en la versión americana de Mente y Cerebro con niños pequeños abocados o candidatos a recibir el diagnóstico. Se les enseñaba a los padres a realizar diversas tareas con esos pequeños, con el objeto de educar la atención y su impulsividad. Y se ha comprobado que con estas actividades consistentes en juegos tipo «Simon dice», donde uno tiene que esperar a responder cuando se le pide algo, se ha logrado que los niños mejoren y controlen la impulsividad o los comportamientos que les abocaba al TDAH.
—Mientras tanto, usted señala que las asociaciones de afectados tienen publicidad en sus webs de los laboratorios farmacéuticos implicados en la fabricación de los medicamentos.
—Si usted echa un vistazo a alguna de ellas lo podrá comprobar por usted misma. En mi opinión, las asociaciones de padres y afectados por el TDAH, si no quieren hacerle el juego a otros intereses, debieran tener prohibido en sus estatutos recibir financiación de los fabricantes de medicación, y utilizar como divulgación sus explicaciones y panfletos. Es como si ponemos al lobo a cuidar de las ovejas. Aunque los laboratorios reciban cuantiosas multas por la inapropiada promoción de sus preparados y afirmaciones engañosas acerca de su eficacia, como los 56.5 millones de dólares que tendrá que pagar el principal fabricante de medicamentos para el TDAH, no será nada comparado con los 1.200 millones de dólares que tiene previsto ganar en 2017 con uno de ellos. De estas cosas también hay que hablar cuando se habla de TDAH.

—¿Recomendaría usted alguna lectura a padres preocupados?

miércoles, 1 de octubre de 2014

El paciente en Tropel

Artículo publicado en El País el 28 de septiembre del 2014.


La acrecentada pasión por los fármacos viene a ser la asíntota del progreso en los países desarrollados

El acto médico encierra —por sí mismo— un efecto muy perverso desde el punto de vista económico: en este caso la oferta y la demanda se hallan en las mismas manos. El doctor ofrece sus servicios al paciente, pero para ello demanda análisis, tacs, cultivos, radiografías, endoscopias, colonoscopias, etcétera, ofrece salud y la demanda simultáneamente a través de las pruebas. Cuanto más competente pretende ser el médico más tiende a arruinar el sistema sanitario. Cuánto más se empeña en curar más cuestiona el funcionamiento del modelo que sin solución tiende a empeñarse interminablemente.

Pero hay más. Esta perversión sanitaria no acabará por entero en sí misma, sino que llega a empeorar gravemente con el acendrado trabajo de las compañías farmacéuticas que en su vivo propósito por aumentar la clientela resaltan enfermedades nuevas con la colaboración voluntaria o no de las publicaciones y estudios especializados. De este modo, fatalmente, el orden farmacéutico pasa a ser un creador de desorden. Desorden farmacológico en el consumo de la población porque a más número de enfermos, reales o imaginarios, mayores beneficios para la cadena de laboratorios y las farmacias. ¿Cómo no esperar pues que, con el tiempo, la totalidad de la población se convierta en sick victims?

Ciertamente, esta acrecentada pasión viene a ser la asíntota del progreso en los países desarrollados. El crecimiento del gasto en sanidad se enarbola como índice del bienestar social. Pero, efectivamente, la medicina perversa también crea su malestar e incluso su crimen. Lesiona, pervierte y puede empeorar al individuo.

Se puede estar loco de amor o loco de remate. Pero eso era antes: ahora se es sujeto de tratamiento psiquiátrico

De hecho, casi todos los habitantes occidentales ya nos relacionamos cotidianamente en cuanto enfermos. Enfermos de algo o sospechosos de diagnósticos adversos. El famoso DSM, libro donde se describen todas las enfermedades psiquiátricas conocidas, no deja de aumentar sus páginas en nuevas ediciones.

Se puede estar loco de amor o loco de remate. Pero eso era antes: ahora se es sujeto de tratamiento psiquiátrico casi por cualquier cosa. Se trata con psicotropos el hambre, la gula, el duelo o la tristeza, la pena de un fracaso, la excitación del éxito, el tedio o el temor a la muerte.

Muy significativamente, ha crecido hasta porcentajes superiores al 30% el llamado déficit de atención atribuido a los escolares. ¿Déficit de atención? ¿Hiperactividad? Realmente si estos niños concentraran la atención en un asunto en vez de desparramarla o fueran menos activos no podrían vivir en el mundo disperso y poblado de estimulaciones que existe. Se les llama enfermos pero, en realidad, son actuales.

Sin duda, característico de la época es perseguir ansiosamente la salud a la manera de los mendigos que han de buscarse de una u otra forma, exasperadamente, la supervivencia. La dietética o la gimnasia, el pilates y los balnearios, los vegetales o los minerales, todo forma parte de un envolvente y complejo universo terapéutico. De hecho, pasará por irresponsable aquel que no se está procurando algún remedio apropiado, preventivo o no, para salvarse de las mil patologías que nos acechan.

El mundo, por fin, es radicalmente inmundo, y nosotros sus condenados internos. Todos, pacientes en cuanto seres vivos que denodadamente han de sortear la muerte que bulle incluso entre las flores.

Porque todos los demás, los descuidados o indolentes, van dejando de formar parte de la consciencia moderna. ¿El malestar en la cultura? Esta es la cultura del malestar a todo trance y la gran ocasión para entregarnos concienzudamente a ser cultos cuidándonos. ¿Hasta dónde? Hasta que un accidente fatal, en absoluto previsible, venga a ensañarse con nosotros. Pero entonces, incluso, como sucede con la aparición de un cáncer, nos caerá encima la responsabilidad de luchar sin desmayo contra el Mal para (¿indefinidamente?) salvarnos. 

Convertimos Problemas Cotidianos en Trastornos Mentales

Artículo publicado en el País el 28 de Septiembre del 2014.

Allen Frances (Nueva York, 1942) dirigió durante años el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM), en el que se definen y describen las diferentes patologías mentales. Este manual, considerado la biblia de los psiquiatras, es revisado periódicamente para adaptarlo a los avances del conocimiento científico. El doctor Frances dirigió el equipo que redactó elDSM IV, a la que siguió una quinta revisión que amplió considerablemente el número de entidades patológicas. En su libro¿Somos todos enfermos mentales? (Ariel, 2014) hace autocrítica y cuestiona que el considerado como principal referente académico de la psiquiatría colabore en la creciente medicalización de la vida.

Pregunta. En el libro entona un mea culpa, pero aún es más duro con el trabajo de sus colegas en el DSM V. ¿Por qué?

Respuesta. Nosotros fuimos muy conservadores y solo introdujimos dos de los 94 nuevos trastornos mentales que se habían sugerido. Al acabar, nos felicitamos, convencidos de que habíamos hecho un buen trabajo. Pero el DSM IV resultó ser un dique demasiado endeble para frenar el empuje agresivo y diabólicamente astuto de las empresas farmacéuticas para introducir nuevas entidades patológicas. No supimos anticiparnos al poder de las farmacéuticas para hacer creer a médicos, padres y pacientes que el trastorno psiquiátrico es algo muy común y de fácil solución. El resultado ha sido una inflación diagnóstica que produce mucho daño, especialmente en psiquiatría infantil. Ahora, la ampliación de síndromes y patologías en el DSM V va a convertir la actual inflación diagnóstica en hiperinflación.

P. ¿Todos vamos a ser considerados enfermos mentales?

R. Algo así. Hace seis años coincidí con amigos y colegas que habían participado en la última revisión y les vi tan entusiasmados que no pude por menos que recurrir a la ironía: habéis ampliado tanto la lista de patologías, les dije, que yo mismo me reconozco en muchos de esos trastornos. Con frecuencia me olvido de las cosas, de modo que seguramente tengo una predemencia; de cuando en cuando como mucho, así que probablemente tengo el síndrome del comedor compulsivo, y puesto que al morir mi mujer, la tristeza me duró más de una semana y aún me duele, debo haber caído en una depresión. Es absurdo. Hemos creado un sistema diagnóstico que convierte problemas cotidianos y normales de la vida en trastornos mentales.

P. Con la colaboración de la industria farmacéutica...

No supimos anticiparnos al poder de las farmacéuticas para crear nuevas enfermedades

R. Por supuesto. Gracias a que se les permitió hacer publicidad de sus productos, las farmacéuticas están engañando al público haciendo creer que los problemas se resuelven con píldoras. Pero no es así. Los fármacos son necesarios y muy útiles en trastornos mentales severos y persistentes, que provocan una gran discapacidad. Pero no ayudan en los problemas cotidianos, más bien al contrario: el exceso de medicación causa más daños que beneficios. No existe el tratamiento mágico contra el malestar.

P. ¿Qué propone para frenar esta tendencia?

R. Controlar mejor a la industria y educar de nuevo a los médicos y a la sociedad, que acepta de forma muy acrítica las facilidades que se le ofrecen para medicarse, lo que está provocando además la aparición de un mercado clandestino de fármacos psiquiátricos muy peligroso. En mi país, el 30% de los estudiantes universitarios y el 10% de los de secundaria compran fármacos en el mercado ilegal. Hay un tipo de narcóticos que crean mucha adicción y pueden dar lugar a casos de sobredosis y muerte. En estos momentos hay ya más muertes por abuso de medicamentos que por consumo de drogas.

P. En 2009, un estudio realizado en Holanda encontró que el 34% de los niños de entre 5 y 15 años eran tratados de hiperactividad y déficit de atención. ¿Es creíble que uno de cada tres niños sea hiperactivo?

R. Claro que no. La incidencia real está en torno al 2%-3% de la población infantil y sin embargo, en EE UU están diagnosticados como tal el 11% de los niños y en el caso de los adolescentes varones, el 20%, y la mitad son tratados con fármacos. Otro dato sorprendente: entre los niños en tratamiento, hay más de 10.000 que tienen ¡menos de tres años! Eso es algo salvaje, despiadado. Los mejores expertos, aquellos que honestamente han ayudado a definir la patología, están horrorizados. Se ha perdido el control.

P. ¿Y hay tanto síndrome de Asperger como indican las estadísticas sobre tratamientos psiquiátricos?

R. Ese fue uno de los dos nuevos trastornos que incorporamos en elDSM IV y al poco tiempo el diagnóstico de autismo se triplicó. Lo mismo ocurrió con la hiperactividad. Nosotros calculamos que con los nuevos criterios, los diagnósticos aumentarían en un 15%, pero se produjo un cambio brusco a partir de 1997, cuando las farmacéuticas lanzaron al mercado fármacos nuevos y muy caros y además pudieron hacer publicidad. El diagnóstico se multiplicó por 40.

P. La influencia de las farmacéuticas es evidente, pero un psiquiatra difícilmente prescribirá psicoestimulantes a un niño sin unos padres angustiados que corren a su consulta porque el profesor les ha dicho que el niño no progresa adecuadamente, y temen que pierda oportunidades de competir en la vida. ¿Hasta qué punto influyen estos factores culturales?

Los seres humanos hemos sobrevivido millones de años gracias a la capacidad de afrontar la adversidad

R. Sobre esto he de decir tres cosas. Primero, no hay evidencia a largo plazo de que la medicación contribuya a mejorar los resultados escolares. A corto plazo, puede calmar al niño, incluso ayudar a que se centre mejor en sus tareas. Pero a largo plazo no ha demostrado esos beneficios. Segundo: estamos haciendo un experimento a gran escala con estos niños, porque no sabemos qué efectos adversos pueden tener con el tiempo esos fármacos. Igual que no se nos ocurre recetar testosterona a un niño para que rinda más en el fútbol, tampoco tiene sentido tratar de mejorar el rendimiento escolar con fármacos. Tercero: tenemos que aceptar que hay diferencias entre los niños y que no todos caben en un molde denormalidad que cada vez hacemos más estrecho. Es muy importante que los padres protejan a sus hijos, pero del exceso de medicación.

P. ¿En la medicalización de la vida, no influye también la cultura hedonista que busca el bienestar a cualquier precio?

R. Los seres humanos somos criaturas muy resilientes. Hemos sobrevivido millones de años gracias a esta capacidad para afrontar la adversidad y sobreponernos a ella. Ahora mismo, en Irak o en Siria, la vida puede ser un infierno. Y sin embargo, la gente lucha por sobrevivir. Si vivimos inmersos en una cultura que echa mano de las pastillas ante cualquier problema, se reducirá nuestra capacidad de afrontar el estrés y también la seguridad en nosotros mismos. Si este comportamiento se generaliza, la sociedad entera se debilitará frente a la adversidad. Además, cuando tratamos un proceso banal como si fuera una enfermedad, disminuimos la dignidad de quienes verdaderamente la sufren.

P. Y ser etiquetado como alguien que sufre un trastorno mental, ¿no tiene también consecuencias?

R. Muchas, y de hecho cada semana recibo correos de padres cuyos hijos han sido diagnosticados de un trastorno mental y están desesperados por el perjuicio que les causa la etiqueta. Es muy fácil hacer un diagnóstico erróneo, pero muy difícil revertir los daños que ello conlleva. Tanto en lo social como por los efectos adversos que puede tener el tratamiento. Afortunadamente, está creciendo una corriente crítica con estas prácticas. El próximo paso es concienciar a la gente de que demasiada medicina es mala para la salud.

P. No va a ser fácil…

R. Cierto, pero el cambio cultural es posible. Tenemos un magnífico ejemplo: hace 25 años, en EE UU el 65% de la población fumaba. Ahora, lo hace menos del 20%. Es uno de los mayores avances en salud de la historia reciente, y se ha conseguido por un cambio cultural. Las tabacaleras gastaban enormes sumas de dinero en desinformar. Lo mismo que ocurre ahora con ciertos medicamentos psiquiátricos. Costó mucho hacer prosperar la evidencia científica sobre el tabaco, pero cuando se consiguió, el cambio fue muy rápido.

P. En los últimos años las autoridades sanitarias han tomado medidas para reducir la presión de los laboratorios sobre los médicos. Pero ahora se han dado cuenta de que pueden influir sobre el médico generando demanda en el paciente.

R. Hay estudios que demuestran que cuando un paciente pide un medicamento, hay 20 veces más posibilidades de que se lo prescriban que si se deja simplemente a decisión del médico. En Australia, algunos laboratorios requerían para el puesto de visitador médico a personas muy agraciadas, porque habían comprobado que los guapos entraban con más facilidad en las consultas. Hasta ese punto hemos llegado. Ahora hemos de trabajar para lograr un cambio de actitud en la gente.

P. ¿En qué sentido?

R. Que en vez de ir al médico en busca de la píldora mágica para cualquier cosa, tengamos una actitud más precavida. Que lo normal sea que el paciente interrogue al médico cada vez que le receta algo. Preguntar por qué se lo prescribe, qué beneficios aporta, qué efectos adversos tendrá, si hay otras alternativas. Si el paciente muestra una actitud resistente, es más probable que los fármacos que le receten estén justificados.

P. Y también tendrán que cambiar hábitos.
R. Sí, y déjeme decirle un problema que he observado. ¡Tienen que cambiar los hábitos de sueño! Sufren ustedes una falta grave de sueño y eso provoca ansiedad e irritabilidad. Cenar a las 10 de la noche e ir a dormir a las 12 o la una tenía sentido cuando hacían la siesta. El cerebro elimina toxinas por la noche. La gente que duerme poco tiene problemas, tanto físicos como psíquicos. 

viernes, 16 de mayo de 2014

DESVELAR EL SECRETO DE LOS ENIGMAS DESPATOLOGIZAR LA PSICOLOGÍA CLÍNICA


Ernesto López Méndez1 y Miguel Costa Cabanillas2

Ayuntamiento de Madrid

Los problemas psicológicos han sido y siguen siendo patologizados, convertidos en psicopatología. El artículo hace una breve referencia histórica a este proceso y un análisis crítico de sus insuficiencias lógicas y epistemológicas y un análisis de los inconvenientes que plantea para su comprensión y solución. Desde los paradigmas de la psicología cabe hacer un cambio de paradigma y ofrecer una alternativa no psicopatológica que permita comprender el significado de los problemas.


Palabras clave: Psicopatología, Trastornos mentales, Neuromitología, Problemas psicológicos, Modelo biográfico.
Psychological problems have been and continue to be pathologized, converted to psychopathology. This article gives a brief histori-cal reference to this process and a critical analysis of its logical and epistemological inadequacies and an analysis of the problemsposed to their understanding and solution. From the paradigms of psychology, its posible make a paradigm shift and offer an nonpsychopathological alternative that allows understand the significance of the problems.

Key words: Psychopathology, Mental disorders, Neuromythology, Psychological problems, Biographical model.

LA ATENCIÓN DE LA DESATENCIÓN. UNA MIRADA CRÍTICA SOBRE EL TDAH.


Alfredo Waisblat Wainberg: Psicólogo. Especialista en la Metodología de los Procesos Correctores Comunitarios (ProCC). Miembro del equipo docente y coordinador del área clínica del Centro de Desarrollo en Salud Comunitaria “Marie Langer”.

Introducción.

El Trastorno de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH) atrapa hoy
con insistencia nuestra mirada, y la dirige cada vez más a una concepción de
origen neurológico y a tratamientos medicamentosos, obturando otras
interrogaciones acerca de lo que se trata.
En los talleres que realizamos para padres y madres con hijos/as con
diagnóstico de TDAH, el nivel de confusión, de agobio, de impotencia, de culpa
que traen, solo se puede comparar con la intensidad de los pedidos de ayuda,
desde la necesidad de “controlar” al niño/a y controlarse, o de poseer recetas y
trucos para poder operar con un niño que está “en su mundo” o que “no para
quieto.”
Traen escenas de niños desplegadas en los espacios más diversos:
niños/as que no se pueden quedar quietos un segundo mientras comen, que se
pelean con amiguitos en el parque, sin capacidad de espera para la apertura de
un paquete de patatas, niños/as que en el cole no se enteran de nada, y que
son sentados mirando la pared o pegados al escritorio de la profe.
Pero también traen adultos que van corriendo detrás de ellos
justificándolos y regañándolos, que dicen frases como “le termino de dar de
comer yo, sino me hace llegar tarde al trabajo”, “estarle encima me agota, es
un sin vivir”, “lo termino de vestir yo porque si no llegamos tarde a todos lados”.
Profesores desbordados, agobiados y sin recursos: “¡Mira lo que estás
haciendo, no te enteras de nada! grita la profe mientras el niño no se entera de
nada”, “¡ya no se qué hacer con él!, lo premio, lo castigo y le da igual”. Un
profesor nos decía que hoy en el aula tiene más TDAH que alumnos.
Es claro que estos niños y niñas son reales y que las escenas que traen
los padres y madres las vemos día a día en la vida cotidiana. Lo que no está
del todo claro es por qué para atender esta realidad se estructura un “trastorno”
cuya única terapéutica es una medicación sintomática y respecto de la cual,
hasta los mayores valedores de la existencia del cuadro, reconocen que no hay
pruebas que puedan certificar la presencia de un trastorno neurológico. Es
importante no perder de vista que los niños/as diagnosticados con TDAH “no
vienen solos”, sino que están acompañados y solapados por padres y
profesores agobiados, desconcertados, así como profesionales de la salud
mental que no dan abasto en su consulta y que muchas veces no cuentan con
los recursos alternativos a la medicación aunque a veces se lo cuestionen
¿Cómo encaja esto con un tratamiento solo centrado en el niño/a?

Una posición.

Para posicionarnos frente a este “fenómeno masivo” partimos de la
concepción de la construcción socio-histórica de la subjetividad. Desde la
Metodología de los Procesos Correctores Comunitarios-ProCC sostenemos
que (Cucco, 2006) “el proceso de devenir sujeto psíquico es fruto de una
construcción histórico-social, frente a saberes hegemónicos que dan cuenta de
un hombre abstracto, ahistórico, de un hombre en general”. Entendemos lo
subjetivo como un derivado de la actividad del sujeto, que se forma y cambia
en el proceso de transformación del mundo exterior.
Podemos pensar ¿Qué relación tiene la irrupción del TDAH con la
sociedad que habitamos y construimos? ¿Tendrán algo que ver los
emergentes que pone el TDAH sobre la mesa con una forma de construir la
subjetividad en nuestros días?
La clausura que se opera sobre estos cuestionamientos produce la
consideración del TDAH como algo que un niño/a porta de manera individual y
que irrumpe generando trastornos en los distintos escenarios que transita, y por
tanto el diagnóstico y la terapéutica apuntan a aplacar a un niño disfuncional.

Cuestionando guiones.

Para que las características de estos niños entren dentro de la categoría
de lo patológico, es necesario crear un cuadro en el que puedan caber muchas
cosas. El DSM IV (manual diagnóstico y estadístico) abre un cajón bastante
grande para ello.
Creemos que este cuadro está sobrediagnosticado y que ello responde
tanto al tipo de protocolos que se utilizan para realizar el diagnóstico, como a
ciertas características del manual y hasta un mal uso de las mismas.
Hay una serie de críticas con respecto a la definición del trastorno en el
DSM IV, una de ellas es la de no considerar de manera suficiente la diferencia
entre trastorno y enfermedad. Decíamos al comienzo que no hay un elemento
diagnóstico que señale una etiopatogenia, por lo tanto no puede considerarse
una enfermedad. Sí un trastorno, que es una asociación fenomenológica y
estadística de ciertos síntomas que aparecen asociados.
“Si bien el DSM IV habla de trastornos, a menudo su categorización
considera el conjunto de síntomas como si fuera una enfermedad, y se infiere
que a igual enfermedad igual terapéutica” (Tallis, 2005, p.190).
“¿Qué diríamos de un médico que a partir de una cefalea diagnosticara
siempre lo mismo y por lo tanto recurriera invariablemente a la misma
medicación? (Punta, 2007, p.50)
Por otra parte Tallis (2005, p.200), nos alerta: “El mal uso del manual
contribuye al sobrediagnóstico, ya que la mayor parte de los profesionales
omite la aplicación de los ítems B, C , D y E, en donde se pide que la
afectación se dé por lo menos en dos áreas (casa, escuela), que el deterioro
sea significativo en el área social o académica y que los síntomas no se
presenten en pacientes autistas y psicóticos (¡cuántos de estos pacientes
hemos visto tratados con metilfenidato!), y en otros cuadros de vertiente
neurótica. Inclusive señala la dificultad que existe en los niños pequeños para
diferenciar lo normal y lo patológico”, (recomendamos leer los criterios
mencionados).
Los Cuestionarios de Conners son un instrumento compuesto por una
serie de ítems que se desarrollan alrededor de los principales síntomas del
trastorno. Estos deben ser rellenados por los padres y por los maestros,
quienes desde su criterio y observación deben calificar las conductas del niño
dentro de los parámetros, nunca, poco, bastante, mucho. Está claro que la
valoración de los distintos ítems, responderá a la subjetividad y estado de
ánimo de quién establezca los parámetros. Baste como ejemplo, la experiencia
realizada en un hospital de Argentina, desde el cual se le pidió a los colegios
de la zona que aplicasen este instrumento a sus propios alumnos, dando el
impresionante resultado de un 48% de incidencia del trastorno. (Dueñas, 2007,
p.77)
Compartimos la idea de muchos autores que se oponen a este
reduccionismo neurológico. Como queda dicho en el Consenso de expertos
(2004) “Así, se rotula, reduciendo la complejidad de la vida psíquica infantil a
un paradigma simplificador. En lugar de un psiquismo en estructuración, en
crecimiento continuo, en el que el conflicto es fundante y en el que todo efecto
es complejo, se supone, exclusivamente, un "déficit" neurológico”. (Berger, M,
2005; Janin, B, 2004; Rodulfo, R, 1992; Breeding J, 1996).
Janín (2005, p.41) dice: “Así, si sostenemos la hipótesis de que estas
dificultades expresan trastornos en la estructuración de la subjetividad, en
algunos casos en la libidinización del mundo, en otros en la construcción de la
curiosidad, o son un trastorno narcisista, se plantea la necesidad de reformular
la terapéutica. Especialmente de tener recursos para tratar a cada niño con
aquello que en él determina su trastorno”.
Remitimos a una preciosa descripción que realiza la autora sobre distintas
posibilidades de conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos que determinan la
manifestación de trastornos de la atención (2005, p.58 a 67)
Pero estos comportamientos que existen, los pensemos desde el rescate
de la subjetividad de los niños y niñas y/o desde un componente biológico, no
alcanzarían para dar cuenta de las dificultades del 48% de la población escolar.
Esto nos hacen preguntarnos: ¿Qué denuncian estos niños y niñas? ¿Cuáles
pueden ser los nuevos malestares que se generan desde el sistema social en
el que vivimos y que tienen importantes incidencias en las pautas de crianza y
la construcción subjetiva?

Pensando la Normalidad Supuesta Salud y la construcción subjetiva.

El psiquismo humano lleva un complejo y precioso proceso donde el niño
tiene que ir construyendo sus capacidades en relación con otros humanos.
Cucco (2009) sintetiza este proceso: “Es esencial el papel que en los
vínculos tempranos ocupa este proceso de fusión-separación y lo transicional,
ya que permite el pasaje de un estado de indefensión-dependencia, a un
estado creciente de autonomía, que va conformando la capacidad de
representarse como separado y diferenciado. El niño va adquiriendo, en este
proceso, la noción de realidad como espacio exterior no reductible al propio,
encontrando a su vez el yo su unidad y su límite. En este sentido definimos el
proceso de crecer (Cucco, 1993) “como un camino de sucesivos
desprendimientos hacia la autonomía desde cada nueva capacidad adquirida”.
Este primer momento de fusión implica una identificación perfecta entre
las necesidades del bebé y la acción del adulto primordial que va a darle
respuesta. Winnicott nos dice que a través de la “preocupación maternal
primaria”, la madre ilusiona de omnipotencia al bebé, poniendo el pecho en el
momento y el lugar exacto que el niño lo espera. De este modo le da la
posibilidad de creer que él mismo ha creado el objeto exterior. Hablamos de
objeto exterior desde el punto de vista del adulto, ya que para el bebé, no hay
diferencia entre el yo y el no yo, entre la realidad y la fantasía y entre el yo y el
otro. No hay diferencia entre el tiempo de aparición de la necesidad y el tiempo
de la satisfacción, ambos tiempos coinciden.
Para que el psiquismo pueda seguir su construcción, deben entrar en
juego los límites como estructurantes del mismo. De ese modo, la madre al no
responderle de manera inmediata, genera una separación entre la aparición de
la necesidad y el tiempo de la satisfacción, se crea una brecha que obliga a un
movimiento en el aparato psíquico: aparecen los rudimentos de la diferencia
entre el yo y el no yo, entre la realidad y la fantasía, y entre el yo y el mundo.
El niño puede hacer el duelo de la omnipotencia perdida y tomar a su
cargo la capacidad de sostén que antes estaba fuera: se identifica con lo
perdido y gana en valor y en autoestima. Ha ganado un nuevo lugar, se ha
operado un desprendimiento fundamental.
Esto que vemos muy esquemáticamente en el bebé, se juega de manera
constante en todo el proceso de crecer. En el momento que surge una nueva
habilidad para hacerse cargo de sí mismo, es imprescindible no hacer de más
para que el niño o la niña puedan desarrollar sus nuevas habilidades, hacer los
duelos pertinentes y a su vez ir incrementando la valoración del yo y
enriqueciendo sus relaciones con la realidad y con los otros.
Sin embargo, ¿cómo se hace esto hoy día? Dice Cucco (2012): “Desde
nuestra praxis observamos en primer lugar un grado importante de
desconocimiento de estos procesos que deberían constituir un saber básico y
necesario de la población en general. Y por otro lado, indicadores actuales
como la fragilidad narcisista y la inhabilidad en el sostenimiento de un vínculo,
el cortoplacismo, la inmediatez y la descualificación de lo procesual, el vacío de
normas y la futilidad del esfuerzo, la pérdida de sentido, etc., no garantizan que
los adultos primordiales sean capaces de reacomodar permanentemente su
lugar, acorde a los avances de la creciente autonomía del niño/a y haciendo un
buen ejercicio de la autoridad. Más bien hoy muchos adultos actúan desde la
sobreprotección y desde las promesas de abastecimiento absoluto y abdican
de su lugar y los niño/as “todo lo que quieren pueden conseguirlo”,
desajustando sus lugares, en lugar de “todo lo que el niño/a puede tiene que
hacerlo”, cabe preguntarse ¿qué sucede entonces con la construcción de ese
psiquismo?
A partir de la realidad social actual y su incidencia en la crianza, a modo
de ejemplo y desde el tema que nos ocupa, podemos plantear la presencia en
la subjetividad de niños y niñas de hoy de dificultades en la tolerancia a la
frustración y capacidad de espera, dificultad en la aceptación de normas,
dificultad con la idea de proceso, dificultad en la capacidad de esfuerzo, lo que
conlleva grados importantes de impulsividad, agresividad, descentramiento,
dificultades en los aprendizajes, en la autoestima, etc.
Para situar estos malestares desde la Metodología de los Procesos
Correctores Comunitarios, definimos el concepto de “Normalidad Supuesta
Salud” (Cucco, 2006, p.32) como “aquellos malestares que la gente sufre y
habitualmente no analiza ni cuestiona porque los considera normales. Aquellos
que no generan demanda explícita, no tienen interlocutor válido, engrosan la
cultura de la queja y para los cuales no existe un campo de intervención
específico; brindándose las respuestas habituales desde enfoques
terapéuticos-asistenciales que, o bien tienden a medicalizarlos, psiquiatrizarlos
o categorizarlos como pertenecientes a grupos de riesgo social; o bien a
incluirlos en acciones preventivas inespecíficas, quedando la mayor parte de
las veces en tierra de nadie”.
Vemos entonces, como pautas de crianza “normalizadas” como las
analizadas anteriormente generan un tipo de subjetividad que encaja en los
parámetros que describe el TDAH. Cucco (2009) relata cómo en un taller de
profesores decían “los chicos de hoy en día hablan mucho, escuchan poco y
piensan nada”. No se referían a los niños con diagnóstico de TDAH, sino a “los
niños”. Son dificultades que no entran dentro del campo de lo patológico, pero
si están presentes por vía extensa en la vida cotidiana, cobrándose altos
costos.
Cada formación económico-social produce el sujeto ideológico buscado
apto para su continuidad y desarrollo. Este sujeto es construido mediante
discursos y prácticas sociales que constituyen guiones que se hacen carne en
personas concretas en la vida cotidiana. Como señala Cucco (2006 p.8) estos
guiones: “promueven paso a paso la distorsión de cada pauta de crianza; se
enseña a hacer de más y no lo que el niño necesita; se dificultan las
separaciones necesarias; la elaboración de los duelos; los límites articuladores
de los nuevos lugares para lograr un sujeto independiente. Así, se cancelan
separaciones, hay adultos dispuestos a proveerle todo”
Desde las reflexiones anteriores, cuando trabajamos en los talleres con
padres y madres, una pregunta que nos guía en la tarea es: ¿qué es específico
del TDAH y qué de la Normalidad Supuesta Salud?

Conclusión.

En nuestra praxis observamos los cambios que se operan en los
participantes de los talleres al entender que las condiciones de sociabilidad de
hoy, generan un iceberg cuya base oculta y no cuestionada es la Normalidad
Supuesta Salud y la punta, lo que aflora de esto en determinadas
circunstancias es lo que aparece rotulado como TDAH. La existencia real de
esta base es una de las causas que permiten el sobrediagnóstico.
Lasa Zulueta (2007) marca algo que no debemos perder de vista:” la
tozuda persistencia y la universalidad con que, le llamemos como le llamemos,
se presentan en nuestra consulta niños que sufren de manifestaciones claras
de un sufrimiento psicológico que se manifiesta en sus síntomas y en su
comportamiento y que repercute en sus capacidades y su trayectoria evolutiva,
tanto a nivel personal, como familiar y social, porque también afecta a la
organización de su psiquismo y su personalidad”.
Nuestro trabajo no intenta negar esta realidad y lo duro del abordaje para
los distintos actores, sino justamente enriquecer la mirada sobre la concepción
y elucidación de lo que sucede, incorporando el concepto de “Normalidad
Supuesta Salud” y su incidencia en las pautas de crianza naturalizadas. A
través del método de Grupo Formativo y la implementación del Programa
ProCC “La atención de la desatención. Taller para padres y madres”, damos
respuesta a esta necesidad.
Desde todos los planteamientos desarrollados reafirmamos la necesidad
de un proceso interdisciplinar de diagnóstico, de intervención clínica y de
trabajo comunitario que incluya a los distintos actores, niño/as, padres y
madres, profesorado y otros.
Esperamos haber brindado algunos elementos de análisis que permitan


enfrentar mejor los retos actuales de esta problemática.

jueves, 3 de abril de 2014

La Anorexia histérica


En 1873, en su trabajo "Sobre la anorexia histérica", Laségue decía:

Después de pocos meses, la paciente llega finalmente a un estado que puede con todo derecho llamarse anorexia histérica. La familia está alborotada. La persuasión y las amenazas sólo producen mayor obstinación. El horizonte mental de la paciente y sus intereses se han encogido y aparecen a menudo ideas hipocondriacas o delirantes. El médico ha perdido su autoridad, los medicamentos no tienen efectos, excepto los laxantes ... Las pacientes proclaman que nunca se han sentido mejor, no se quejan de nada, no reconocen que están enfermas y no desean ser curadas. Esta descripción seria, no obstante, incompleta sin referirse a su vida familiar. Ambos, la paciente y su familia forman un todo apretadamente unido y obtendremos un falso dibujo del trastorno si limitamos nuestras observaciones a la paciente sola. 

Fuente: Jornadas de la Asociación de Terapia Familiar de Asturias, 1998. VII. PONENCIA:
VIDA COTIDIANA Y PREVENCIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN.
YOLANDA GÓMEZ FONTANIL y AMADEO QUILES MASI.

Sara Morís González
Psicólogo y Coach en Gijón
Tel. 671782032
www.psicologogijon.com

miércoles, 2 de abril de 2014

El MRI y la terapia breve centrada en el problema

El modelo de terapia breve centrado en el problema fue elaborado por Weakland, Jackson, Watzlawick y Fisch en el MRI, en Palo Alto, California.

Al igual que el grupo de terapia breve centrado en la solución, los teóricos del MRI construyeron su enfoque alrededor del supuesto básico de que el problema es la solución intentada por el paciente.

Los miembros de la familia están "pegados" a una visión particular del paciente y enganchados en la misma danza interactiva que mantiene el problema vigente. 

Para los teóricos del MRI, los blancos principales de la intervención son el sistema de creencias de la familia o su "posición" respecto del problema y las pautas que mantienen el problema. 

Fuente: Abrir caminos para el cambio. Soluciones de terapia breve para adolescentes con problemas.
Matthew Selekman. 1996.


                                                              Sara Morís González
                                                         Psicólogo y Coach en Gijón
                                                           www.psicologogijon.com